Hipercolesterolemia em Escolares e Seus Fatores de Risco
Serviço de Atendimento ao Profissional - Trabalhos Científicos

Cleunice Luzia Smania Coronelli* e Erly Catarina de Moura**
*Faculdade de Medicina, Centro de Ciências da Vida, Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Campinas, São Paulo, Brasil. **Faculdade de Nutrição, Centro de Ciências da Vida, Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Campinas, São Paulo, Brasil

INTRODUÇÃO
A literatura aponta para o início da aterosclerose já na infância pelo aumento do colesterol plasmático, que pode ser potencializado no decorrer da vida pelo tabagismo, uso de contraceptivo oral, sedentarismo, hipertensão arterial, obesidade e dieta inadequada.

Estudos epidemiológicos têm mostrado alta prevalência de hipercolesterolemia em crianças. De acordo com o U.S. Public Health Service,16 25% das crianças americanas apresentavam nível de colesterol total acima de 170 mg/dL. No Brasil, Gerber & Zielinsky5 encontraram 28% de hipercolesterolemia em crianças de 6 a 14 anos, residentes em Bento Gonçalves, Rio Grande do Sul. Estudo realizado em Campinas por Moura et al,10 mostrou 15,7% de hipercolesterolemia leve, 9,8% de moderada e 9,5% de grave, totalizando 35% dos escolares com algum nível de hipercolesterolemia.

De acordo com Moura et al,10 o perfil lipídico de 1.600 escolares de 7 a 14 anos, em Campinas, Brasil, mostra nível de colesterol em escolares igual a 160 mg/dL. Este valor é semelhante ao dos EUA -160 mg/dL, porém inferior aos obtidos em países como Finlândia, Grécia, Suíça e Alemanha, 191 mg/dL, 184 mg/dL e 183 mg/dL respectivamente, compilados por Brotons et al,2 cujo estudo foi um levantamento do perfil lipídico na infância e adolescência a partir de observações realizadas em 26 países.

No Brasil, assim como na maior parte dos países desenvolvidos, as doenças cardiovasculares representam a principal causa de morbimortalidade, ocorrendo em idade precoce, ou seja, levando a um aumento significativo de anos perdidos na vida produtiva.

Apesar da alta mortalidade por doenças cardiovasculares, poucos trabalhos investigaram tanto os níveis de colesterolemia como os riscos do colesterol elevado em crianças.

Nesse sentido, o presente estudo teve como objetivo identificar os fatores de risco que interferem com o nível de colesterol em escolares, por meio da caracterização dos grupos estudados conforme nível de colesterol, da pressão arterial, do índice de massa corporal e história familiar de doenças cardiovasculares; do estudo da associação entre colesterolemia e as variáveis citadas e da estimativa do risco de hipercolesterolemia na presença de hipertensão arterial, obesidade e história familiar positiva de doenças cardiovasculares.

MÉTODOS

População de estudo

Foi desenvolvido estudo tipo caso-controle a partir de um estudo transversal no município de Campinas, Estado de São Paulo, após aprovação pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).

Os escolares matriculados e freqüentando escolas estaduais de ensino fundamental foram a população de estudo. Para a coleta de dados , realizada de março de 1998 a março de 1999, foram escolhidas 10% das escolas, por amostra estratificada por região administrativa. Foram selecionados 1.600 escolares, da primeira a oitava série, por amostra causal com reposição, obtida por sorteio sistemático, sendo 100 indivíduos de cada sexo e idade em anos completos (7 a 14 anos). O sorteio foi realizado em lista de sala de aula, com ordem alfabética, conforme o sexo, para a primeira criança, e a partir daí escolheu-se, a cada 10, um novo escolar. Foram excluídos da análise os menores de 7 e os maiores de 14 anos, aqueles que apresentavam patologias cardíacas ou metabólicas, eram fumantes, usuários de anticoncepcional, os que não tinham informações sobre história familiar de doenças cardiovasculares e os que não concluíram a coleta de dados, além de 34 casos para acerto da casuística (amostra composta de 1.600 escolares), sendo 100 para cada idade completa, conforme o sexo. As crianças foram acompanhadas pelos pais ou responsáveis, que deram seu consentimento por escrito.

Foram utilizados dados de crianças de 7 a 10 anos de idade, num total de 800, excluindo-se aquelas entre 11 e 14 anos, isto é, os pré-adolescentes e adolescentes, para diminuir alguns vieses, tais como: influência hormonal, uso de anticoncepcional e tabagismo não declarados na entrevista. Destas crianças, foram selecionadas todas que apresentaram colesterol igual ou maior que 200 mg/dL, totalizando 86 crianças, para compor o grupo caso. Para o controle consideraram-se as crianças com colesterol entre 140 e 170 mg/dL, pareadas conforme sexo e trimestre de idade, na proporção de um controle para cada caso. Os controles, 86 crianças, foram amostras aleatórias da mesma população, obtidas através de sorteio. No total, 172 crianças foram estudadas.

Variáveis estudadas

A hipercolesterolemia foi considerada a variável dependente. Considerou-se hipercolesterolemia presente para níveis de colesterol iguais ou maiores de 200 mg/dL e ausente para níveis entre 140 e 170 mg/dL, com base no National Cholesterol Education Program,12 que classifica os níveis de colesterol em aceitável, quando abaixo de 170 mg/dL, e elevado, quando igual ou acima de 200 mg/dL, além de alguns estudos que apontam como nível mínimo crítico o valor de 140 mg/dL por associação com estados depressivos e alterações na permeabilidade das membranas celulares.
Para a determinação do nível de colesterol foi feita coleta de 10 ml de sangue, por punção venosa, após jejum mínimo de 12 horas, em frascos secos. As amostras foram processadas e o soro analisado em equipamento automatizado. Para a dosagem do colesterol foi usado o método colorimétrico-enzimático.

Como variáveis independentes, foram estudadas a pressão arterial, o índice de massa corporal e a presença de história familiar positiva para doenças cardiovasculares.

A pressão arterial sistólica (PAS) e a diastólica (PAD) foram medidas com esfigmomanômetro de mercúrio com capacidade de 300 mmHg e variação de 2 mmHg. Como parâmetros, foram utilizados os seguintes critérios: pressão arterial normal (sistólica e/ou diastólica) abaixo do percentil 95 e hipertensão arterial igual ou acima do percentil 95, segundo idade e sexo, conforme o Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children.13

O peso foi tomado em balança plataforma digital com capacidade de 400 libras e variação de 0,5 libra. A altura foi medida em antropômetro vertical, com capacidade de 200 cm e variação de 0,1 cm. O índice de massa corporal (IMC), expresso em Kg/m², foi calculado para cada criança.

Considerou-se obesa a criança com IMC maior ou igual ao valor do percentil 95 conforme idade e sexo. Utilizou-se como referência a distribuição da população brasileira com base nos resultados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição de 1989.1

Considerou-se história familiar para doenças cardiovasculares (HFDC) positiva quando a criança apresentasse pelo menos uma das seguintes situações:15 mãe com história de hipertensão arterial, diabetes, obesidade, hiperlipidemia ou história familiar de doença cardiovascular precoce ou hiperlipidemia, conforme recomendação da Academia Americana de Pediatria; pais, tios ou avós com história de doença cardiovascular precoce ou hiperlipidemia, conforme Associação Americana do Coração; e/ou pais, tios ou avós com infarto do miocárdio ou morte súbita, conforme Programa Nacional (Americano) de Educação em Colesterol.

Análise estatística

Os dados foram analisados pelo Statistical Package for the Social Sciences, com intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% (p£0,05). Inicialmente, as variáveis foram descritas conforme o grupo estudado por freqüência, médias e desvio-padrão. Posteriormente, realizou-se o estudo da associação entre colesterolemia e as variáveis independentes, utilizando-se o teste t de Student para as variáveis quantitativas e o Qui-quadrado (c2) para a história familiar de doenças cardiovasculares, uma vez que a população estudada apresentou distribuição normal para os valores de colesterol (Média =160 mg/dL, Desvio Padrão =30 e Desvio Padrão da Média =1). Para a estimativa do risco, foi utilizado o odds-ratio, considerando-se a hipercolesterolemia como variável dependente.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta as características dos grupos estudados. A colesterolemia variou de 140 a 170 mg/dL no grupo controle e de 200 a 267 mg/dL no caso, com médias iguais a 154 e 215 mg/dL, respectivamente, sendo a média diferente entre os grupos estudados, conforme teste t de Student (p<0,001). A pressão arterial sistólica variou de 104 a 110 mmHg no grupo caso e de 101 a 110 mmHg no controle e a diastólica variou de 64 a 69 mmHg no grupo caso e de 67 a 69 mmHg no controle. O índice de massa corporal variou de 13,3 a 29,3 no grupo caso e de 12,2 a 29,4 no controle. A história familiar para doenças cardiovasculares positiva atingiu 53,5% dos escolares no grupo caso e 45,3% no grupo controle.

 

O teste de associação entre colesterolemia, dado pelo grupo (caso ou controle), e as variáveis PAS, PAD e IMC, mostrou que apenas o IMC apresentou-se diretamente associado à colesterolemia (Tabela 2)

A Tabela 3 mostra a distribuição dos valores conforme as variáveis de risco estudadas, segundo o grupo. Observa-se que apenas a obesidade mostrou-se associada com hipercolesterolemia, isto é, as crianças obesas apresentaram um risco 2,17 vezes maior de hipercolesterolemia do que as não obesas.

DISCUSSÃO

Além das limitações próprias de um estudo caso-controle, como a possível falta de memória acerca da história familiar de doenças cardiovasculares, o número de variáveis estudadas foi pequeno. Todavia, o estudo é importante por contribuir com novos dados no cenário nacional, uma vez que a subamostra estudada foi aleatoriamente extraída de um inquérito de base populacional. Por outro lado, as variáveis estudadas (pressão arterial, estado nutricional e história familiar) devem fazer parte das consultas de rotina da rede básica de saúde, contribuindo para a vigilância precoce.
O estudo envolveu 172 sujeitos, pareados por sexo e idade, sendo 86 do grupo caso e 86 do grupo controle. Das variáveis estudadas: PAS, PAD, IMC e HFDC, apenas o índice de massa corporal se associou à colesterolemia (p=0,048). A pressão arterial, tanto a sistólica (p=0,46) como a diastólica (p=0,55), não se associou com a colesterolemia, assim como a história familiar para doenças cardiovasculares (c²=1,14; p=0,29).

Este estudo identificou, entre os escolares de 7 a 10 anos, PAS igual a 107±15 mmHg e PAD igual a 67±11 mmHg, sendo respectivamente 105±15 e 67±11 mmHg para o sexo feminino e 109±15 e 68±11 mmHg para o masculino. Verificou-se ainda que a PAS apresentou correlação de Pearson igual a 0,82 com a PAD (p<0,01). De um modo geral, os valores encontrados foram maiores do que os relatados na literatura nacional por Gerber & Zielinsky,5 que obtiveram 102±15 mmHg para a PAS e 56±14 mmHg para a PAD.

Os valores de pressão arterial identificados na literatura internacional, no geral, são menores3,9,14,17 do que os obtidos em Campinas em 1998/99, o que pode ser explicado pelo período da coleta de dados. Na medida em que os números vêm aumentando, acompanhando a tendência do crescimento da obesidade, isto é dados recentes,4,11 se aproximam mais dos obtidos neste estudo. A Tabela 4 ilustra esses valores, evidenciando o aumento da pressão arterial com o decorrer do tempo nos estudos desenvolvidos em Ohio9 e em outras localidades dos Estados Unidos.17

Utilizando o mesmo critério diagnóstico para classificar hipertensão arterial,13 Gerber & Zielinsky5 encontraram uma prevalência de 8,2%, Grunberg & Thetloff,6 11,6% e Muratova et al,11 15%, valores muito menores do que o identificado no presente estudo (27,9%). Valores pressóricos mais altos têm sido associados com a obesidade, que vem aumentando gradativamente nos últimos anos.18 Tanto a PAS como a PAD aumentam com o índice de massa corporal e indivíduos obesos têm risco maior do que aqueles com peso normal, sendo que o risco de desenvolver hipertensão cresce com a duração da obesidade.18 Na prática, significa que a obesidade está contribuindo para o aumento da pressão arterial, embora não se tenha identificado associação entre estas variáveis no presente estudo, possivelmente pela faixa etária dos jovens estudados, que não permitiu ainda a instalação da hipertensão arterial.

Sabe-se, ainda, que a hipertensão arterial na infância, assim como a hipercolesterolemia, também é preditor da hipertensão na vida adulta, isto é crianças e adolescentes com níveis pressóricos acima do percentil 90 freqüentemente se tornam adultos com hipertensão arterial.

No estudo de Rona et al,14 desenvolvido com crianças inglesas e escocesas, não foi encontrada associação entre níveis pressóricos e de colesterol. No estudo de Grunberg & Thetloff6 também não foi observada esta associação, assim como no de Gerber & Zielinsky,5 desenvolvido no Brasil.

Para o índice de massa corporal, o presente estudo encontrou média de 17,6±3,6 Kg/m² para os escolares de 7 a 10 anos, sendo 17,1±3,2 Kg/m² para o sexo feminino e 18,4±4,2 Kg/m² para o masculino. Esses valores aproximam-se de dados obtidos em outros estudos, embora a literatura mostre uma variedade ampla, dependendo do local e da faixa etária (Tabela 5). Observa-se, também, o aumento do IMC com o passar do tempo.9,17

 

Quanto à prevalência de obesidade, este estudo apontou um total de 24,4%, valor maior que o obtido por Muratova et al,11 21%, que utilizaram a distribuição da população americana como referência. Em Nuremberg, na Alemanha, Geib et al,4 com dados de 1994 a1997, obtiveram prevalência de obesidade igual a 3,5% para meninos e 3,7% para as meninas, conforme corte no percentil 97 da distribuição de IMC da população alemã. Os dados do presente estudo apontam 33,8% para os meninos e 18,3% para as meninas, isto é, valores bem maiores do que os do estudo de Geib et al,4 cujo padrão de referência nacional inclui tipos morfológicos próprios da atualidade (obesos e hipersômicos), enquanto que o brasileiro é baseado em dados de 1989.1

No estudo de Morrison et al,9 utilizando o corte no percentil 85 da distribuição do IMC da população americana, a prevalência de obesidade entre 1973 e 1975 foi igual a 12,4%, aumentando em 1989 e1990 para 25,3%, valores menores do que o deste estudo, 35,5%, utilizando o corte no percentil 85 da população brasileira.1

A prevalência da obesidade no Brasil tem seguido a tendência dos países desenvolvidos, sendo que a obesidade adquirida na infância tende a persistir na idade adulta. Os principais riscos associados ao excesso de peso na infância e na adolescência são o desenvolvimento de doenças cardiovasculares - cuja precursora é a hipercolesterolemia, os distúrbios psicossociais, as alterações no metabolismo da glicose, os distúrbios hepáticos e gastrointestinais, a apnéia do sono e as complicações ortopédicas, sendo que por quanto mais tempo persistir a obesidade maior será o risco.18

Em Nuremberg, na Alemanha, Geib et al,4 estudando 838 crianças de 4 a 9 anos de idade, afirmaram que o IMC foi o melhor preditor de risco para doenças cardiovasculares.

Para Muratova et al,11 o IMC foi ótimo preditor de colesterolemia. Crianças com IMC maior que 21 Kg/m² tiveram 18% de risco de apresentarem hipercolesterolemia, enquanto que naquelas com IMC maior que 30 Kg/m² esse risco foi de 32%. Os autores concluíram que a obesidade foi o melhor preditor do colesterol elevado.

No presente estudo identificou-se associação entre colesterolemia e o IMC, sendo que a obesidade infantil foi o único fator de risco identificado para a hipercolesterolemia, isto é, as crianças obesas apresentaram mais do que o dobro de risco de hipercolesterolemia do que as não obesas.

Este estudo encontrou 49,4% das crianças com HFDC positiva, ou seja, 50,6% dos escolares não tinham antecedentes familiares de doenças cardiovasculares. Das crianças com HFDC positiva, 41,3% eram do sexo feminino e 61,8% do sexo masculino. Estes valores foram maiores do que os identificados por Muratova et al,11 que relatam 19,2% das crianças com história positiva.

No Brasil, Gerber & Zielinsky5 verificaram que 38,3% dos escolares apresentavam HFDC positiva e hipercolesterolemia concomitantemente. Porém, 61,7% das crianças com hipercolesterolemia não tinham HFDC positiva. Os autores não fizeram referência aos dados das crianças com colesterol adequado. Nesse estudo, foram identificados nos escolares com hipercolesterolemia, 53,5% com HFDC positiva e 46,5% negativa contra 45,3% com HFDC positiva e 54,7% com HFDC negativa dentre aqueles com colesterol adequado. Em média, 49,4% apresentaram HFDC positiva, isto é, quase um a cada duas crianças.

Diversos estudos apontam uma alta percentagem de crianças com história familiar negativa que, no entanto, apresentaram hipercolesterolemia,5,6,11,14 que no presente estudo representou 46,5% dos escolares. Entretanto vários autores5,6 recomendam que crianças com HFDC positiva sejam acompanhadas, pois há registros de associação entre história familiar positiva e níveis elevados de colesterol. A história familiar positiva para doenças cardiovasculares apareceu em 38% das crianças estudadas por Gerber & Zielinsky5 e em 23% a 25% no estudo de Grunberg & Thetloff.6 Apesar destes índices, nos dados de Grunberg & Thetloff6 crianças com história familiar positiva não tinham níveis de colesterol diferentes daquelas com história familiar negativa. No estudo de Muratova et al11 foram encontradas 19,2% de crianças com história familiar positiva, no entanto das 37 crianças com dislipidemia somente oito tinham HFDC positiva e 29 não apresentavam história familiar positiva para doenças cardiovasculares. No estudo de Gerber & Zielinsky,5 61% das crianças com hipercolesterolemia não tinham história familiar positiva.

Como fator de risco para a hipercolesterolemia, o presente estudo identificou a obesidade (OR=2,17), que atingiu 31,4% do grupo caso e 17,4% do controle. Nem a hipertensão arterial, presente em 27,9% das crianças do grupo caso e 27,9% do grupo controle, nem a história familiar positiva para doenças cardiovasculares, presente em 53,5% do grupo caso e em 43,5% do controle, configuraram-se como fatores de risco para a hipercolesterolemia.

Este achado reforça os dados de outros estudos no que se refere à associação da hipercolesterolemia com a obesidade, da não associação com a hipertensão arterial e com a história familiar.

As conseqüências do colesterol elevado, somado a outros fatores de risco constituem problema mundial de saúde pública. Do ponto de vista clínico, a vigilância e a detecção precoce dos fatores de risco associados à hipercolesterolemia são fatores primordiais nas ações preventivas com destaque para a obesidade infantil, cujo controle por meio da obtenção e manutenção do peso adequado, para altura, sexo e idade é factível em ações primárias de atenção à saúde. Além deste fator de risco, considerado modificável, a presença de hipertensão arterial e HFDC positiva também colaboram na avaliação do perfil de risco. A hipertensão arterial é mais reconhecida em adultos do que em crianças e adolescentes, porém existem estudos que recomendam o acompanhamento da pressão arterial em crianças com antecedentes familiares positivos para doenças cardiovasculares. É necessário o desenvolvimento de ações de educação em saúde, com foco na educação nutricional e no estímulo ao exercício físico, iniciadas ainda nas escolas, que poderiam ser reproduzidas pelas crianças em casa, contribuindo assim para um melhor estado de saúde da família como um todo.

Fonte: Rev. Saúde Pública v.37 n.1 São Paulo fev. 2003

Correspondência para/ Correspondence to:
Baseado na dissertação de mestrado apresentada ao Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp. Campinas, 2000.